Hogeschool van Amsterdam

Urban Vitality

Dit is het geheim van goede motivational interviewing

Promotie-onderzoek Jos Dobber laat succesfactoren zien

3 apr 2020 11:31 | Urban Vitality

Motiverende gespreksvoering wordt steeds vaker ingezet in de hulpverlening. Met deze methode overtuigt de cliënt zichzelf om zijn gedrag te veranderen, in plaats van dat de zorgverlener hiertoe adviseert. Niet eerder is onderzocht waarin het effect van de gespreksmethode schuilt. Jos Dobber, docent-onderzoeker Verpleegkunde bij de Hogeschool van Amsterdam (HvA), laat dit voor het eerst zien in zijn proefschrift, waarmee hij deze week is gepromoveerd aan de Universiteit van Amsterdam/Amsterdam UMC.

Het is een relatief eenvoudige en goedkope methode, en méér mensen willen hun gedrag dan veranderen dan bij ‘gewone’ begeleiding: daarom wordt motiverende gespreksvoering (of motivational interviewing, MI) in toenemende mate ingezet in de hulpverlening.

Idee achter motivational interviewing is dat veel cliënten ‘ambivalent’ zijn: ze zitten vast in hun dilemma tussen wel en niet een bepaalde gewoonte willen veranderen. Enerzijds willen ze wel veranderen, maar ze zien er ook ontzettend tegenop, en blijven hangen in deze tweestrijd. Motiverende gespreksvoering is erop gericht dat de cliënt die ambivalentie uiteindelijk doorbreekt , doordat hij/zij dieperliggende redenen ontdekt voor gedragsverandering.


Succes wisselt

“We weten dat motivational interviewing effect heeft binnen de verslavingszorg, en ook bij gezondheidskwesties als stoppen met roken en overgewicht”, zegt docent-onderzoeker Jos Dobber. “Zo stopt na motiverende gespreksvoering zo’n dertien procent van de rokers, terwijl dit bij ‘gewone’ begeleiding tien procent lukt, en zonder begeleiding nauwelijks vijf procent. Maar”, vervolgt hij, “we zien ook dat het effect sterk wisselt tussen zorgverleners. Niet iedereen pakt het op dezelfde manier aan."

Gesprekken met rokers en schizofreniepatiënten

Dat het succes van de methode sterk wisselt, komt ook omdat niet eerder is onderzocht wat nou essentieel is bij motiverende gespreksvoering. Wat zijn de essentiële punten die voor het effect zorgen? Dit bracht Dobber voor het eerst in kaart. Daarvoor analyseerde hij 244 gesprekken die zorgverleners voerden met hartpatiënten, die het niet lukt om met roken te stoppen, en met schizofreniepatiënten, die als zij langdurig medicatie slikken nieuwe psychoses en heropnames kunnen beperken.

Samen met mede-onderzoekers luisterde hij terug hoe de gesprekken verliepen. Wanneer besluit een patiënt zijn of haar gedrag te willen veranderen? Wat is daarvoor cruciaal?

Actieve ingrediënten: als aspirine bij hoofdpijn

Uit de analyse leidde Dobber de ‘actieve ingrediënten’ af, die bij zowel zorgverlener als cliënt niet mogen ontbreken. "Je kunt het vergelijken met een stofje in aspirine; zonder werkt de aspirine niet. Zo zijn er ook voor motiverende gespreksvoering dingen die niet mogen ontbreken; anders werkt de methode gewoon niet.”

Een van de belangrijkste 'actieve ingrediënten' blijkt een vertrouwensrelatie; de patiënt moet zich veilig voelen. Dobber: “Het klinkt logisch, maar is enorm essentieel: dit doe je door goed te luisteren en daar de tijd voor te nemen. Bij schizofreniepatiënten begin je bijvoorbeeld te vragen: hoe is het allemaal begonnen? Bijna niemand in hun omgeving neemt de tijd daar nog voor.”

Het tweede 'actieve ingrediënt' voor de hulpverlener is dat deze moet kunnen meebewegen met de patiënt. Iets wat lang niet altijd gebeurt, zo blijkt uit de gespreksanalyses. Dobber: "Je moet kunnen afwijken van het protocol. Als je bijvoorbeeld merkt dat iemand erg twijfelt, moet je veel meer tijd voor deze stap nemen."

Aha-moment

Wat tot slot cruciaal is voor het effect, is dat de cliënt zélf het verband bedenkt en uitspreekt tussen de gedragsverandering en belangrijke levensdoelen. Dobber: ‘Dit punt maakt dat de cliënt tot een definitief besluit kan komen.”

Zo’n aha-moment ontstaat niet zomaar in één keer. Dobber: “Het zijn allemaal beetjes die optellen, tot uiteindelijk dat grote aha-moment volgt, maar daarvoor zijn veelal meerdere gesprekken van een half uur nodig. Dat inzicht moet uiteindelijk echt van de cliënt zelf komen, dit mag je als zorgverlener niet eerder benoemen. Dat is lastig; daarom is het ook vakmanschap."

Jos Dobber (l) met co-promotor Corine Latour

Vooral niet doen

Wat je vooral níet moet doen als hulpverlener, benadrukt Dobber nog maar even, is ongevraagd advies geven. “Bij ongevraagd advies denkt iemand als snel: dat maak ik zelf wel uit. Autonomie is een van de belangrijkste waarden voor mensen.” Wat ook niet werkt, is wijzen op bijvoorbeeld de gezondheidseffecten en de cliënt zo proberen te sturen. Want cliënten zitten vast in ambivalentie, en als de hulpverlener benadrukt dat roken slecht voor de gezondheid is, benadrukt de cliënt juist weer de andere kant voor zichzelf (bijvoorbeeld dat hij of zij zoveel stress heeft en daarom rookt.) Zo blijft iemand steken in de eeuwige tweestrijd.

Contact met de kinderen

Hoe zorg je er dan voor dat de cliënt die ambivalentie doorbreekt, en zijn diepere ‘waarden’ vindt om te kiezen voor verandering? Dobber: “Dat doe je door in te gaan op subtiele signalen, die iets zeggen over wat de cliënt bezighoudt. Iemand met schizofrenie kan bijvoorbeeld tussendoor laten vallen: ‘Ik heb ook al geen contact met mijn kinderen.’ Dit moet je als hulpverlener oppakken, want dát zijn juist krachtige motivatoren. Je kunt dan bijvoorbeeld vragen: hoe zijn die problemen ontstaan? Zo kun je dan weer doorvragen hoe het zou zijn om contact te krijgen. Uiteindelijk kan iemand zelf tot het inzicht komen dat medicijngebruik kan helpen om het contact te herstellen."

Dobber doet ook een duidelijke aanbeveling in zijn proefschrift: “Iets wat zorgverleners in mijn onderzoek nooit deden, maar wat wel enorm kan helpen, is een heel concreet veranderplan maken.” Bij rokers werd bijvoorbeeld besproken hoe zij exact de nicotinepleisters moesten gebruiken, en dat ze daarna weer contact zouden hebben. Maar wat er niet gebeurde, is een plan maken voor de situaties waarin mensen terechtkomen, en waar ze terugvallen in het ‘oude’ gedrag.

Dobber: “Dit is iets dat de warm-koud empathie-kloof heet. In een spreekkamer is de situatie klinisch, een ‘koude’ situatie als het ware, en heel anders dan hoe je je voelt op een vrijdagmiddagborrel of op een feestje, een ‘warme’ situatie. Die moeilijke momenten moet je eigenlijk juist doorspreken. De hulpverlener kan samen met de cliënt doornemen: wanneer ga je een biertje drinken, wanneer ga je naar buiten… Als daar een plan voor ligt, is de kans groter dat het lukt om vol te houden.”

Dobber wijst er ook op dat de motivatie van de patiënt uit drie factoren bestaat, die alle belangrijk zijn voor het succes van motivational interviewing:

  • 1. Mensen moeten het echt willen.
  • 2. Mensen moeten het ook kúnnen. Niet iedereen heeft dezelfde vermogens hiertoe.
  • ‘3. Readiness’: mensen moeten er klaar voor zijn, en het nú willen.

De hulpverlener kan de cliënt helpen om deze punten te bereiken. Dobber bemerkte duidelijke verschillen in waar de grootste uitdaging ligt voor de groep rokers, en de groep met schizofrenie: “Bij rokers speelt vooral de punten ‘nu willen’ en ‘kunnen’: bijna elke roker wil namelijk wel een keer stoppen, ze willen of kunnen alleen niet nú stoppen.
Bij schizofreniepatiënten behoeft vooral het wíllen zelf aandacht: de meeste cliënten hikken daar namelijk tegenaan, bijvoorbeeld vanwege de bijwerkingen.”

Motivational interviewing is een interventie gericht op het versterken van de motivatie van patiënten om gezonder te leven. Bedenker is professor William Miller, die de methode is begonnen voor mensen met een alcoholverslaving. De methode is ook ingezet en onderzocht voor ander leefstijlgerelateerd gedrag (mondzorg, adequaat medicatie nemen, overgewicht) en ook daar effectief gebleken. Alleen was niet bekend waarom de methode precies effectief is. Dat heeft Jos Dobber nu voor het eerst in kaart gebracht in zijn proefschrift . Studenten van de HvA-opleiding HBO-V krijgen veel les in motiverende gespreksvoering.

De promotie van Jos Dobber vond woensdag 1 april virtueel plaats